Název veřejné zakázky:	
Opatření ke snížení energetické náročnosti veřejného osvětlení v obci Záměl	

Identifikační údaje zadavatele	
Název:	Obec Záměl	
IČ:	00275531	
Sídlo:	Záměl 158, 517 43 Potštejn	

Identifikační údaje dodavatele	
Obchodní firma/název:	xxx	
IČO:	xxx	
Sídlo:	xxx	
Osoba oprávněná za uchazeče jednat:	xxx	
Kontaktní osoba:	xxx	
telefon / fax:	xxx	
e-mail:	xxx	

Ke dni  …………………..  prohlašuji, že dodavatel ………………… splňuje:                

a)	základní způsobilost,

b)	profesní způsobilost.

c)	ekonomickou kvalifikaci a 

d)	technickou kvalifikaci

stanovenou v zadávacích podmínkách na výše uvedenou veřejnou zakázku. Tímto stvrzujeme, že jsme se seznámili s kompletními zadávacími podmínkami včetně všech jejích příloh a jsme si vědomi, že v případě nejasností jsme měli dostatek času a možností si vyjasnit vše, co by mohlo ovlivnit návrh řešení a následné nabídky zadavateli.

V …………….. dne ……………………….

Jméno a příjmení jednající osoby (jednajících osob): xxxxxxxxxx

							……………………………………………									       podpis a razítko